La Bourse d’études Rick et Amanda Hansen pour les jeunes ayant un handicap

1. Formulaire de demande

a. Renseignements personnels

Prénom légal

Deuxième(s) nom(s) légal(aux)

Nom légal

Nom privilégié

Pronoms privilégiés (sélectionnez une option)

Je préfère me décrire

Date de naissance

Numéro de téléphone principal

Adresse de courriel

Adresse postale rue

Ville/municipalité

Province/territoire

Code postal (A1A1A1)

b. Renseignements sur les études et l’établissement scolaire

Situation actuelle

Veuillez indiquer le niveau d’études le plus élevé que vous avez atteint

Programme d’études postsecondaires que vous suivrez pendant la prochaine année scolaire

Nom de l’établissement postsecondaire

Rue

Ville/municipalité

Province/territoire*

Code postal (A1A1A1)

Nom du programme

Date prévue de début du programme

Date prévue de fin du programme

Durée du programme

Année du programme d’études que vous commencerez à la prochaine année scolaire* (sélectionnez une option)

Qualification prévue à l’issue du programme d’études

Autre → Précisez :

c. Renseignements financiers et frais de scolarité

Coût annuel prévu des frais de scolarité (frais de scolarité uniquement, ne pas compter les frais divers, de logement, liés aux livres ou aux fournitures scolaires)

Avez-vous fait une demande pour l’obtention d’une autre bourse d’études, d’une récompense, d’aide financière ou d’un autre prêt?

Avez-vous accepté une autre bourse d’études, récompense, aide financière ou autre prêt?

Si oui : Indiquez les sources des bourses ainsi que les montants accordés en ordre décroissant (5 maximum)

Prévision budgétaire annuelle
Veuillez indiquer une estimation de vos revenus et de vos dépenses pour la prochaine année scolaire.

Revenue

Bourses d’études (à l’exception de la présente bourse d’études) Montant ($)

Prêts étudiants (le cas échéant) Montant ($)

Autres revenus (emploi, aide familiale, etc.) Montant ($)

Dépenses

Montant des frais de scolarité ($)

Montant des frais obligatoires ($)

Montant des manuels et des fournitures scolaires ($)

Frais de subsistance ($)

Autres dépenses ($)

Sans cette bourse, vous serait-il possible de financer vos études postsecondaires sans vous endetter, vous ou votre famille?

d. Décrivez ce que vous avez accompli qui illustre chacune des trois valeurs de Rick et Amanda Hansen.

Veuillez fournir des exemples clairs et concrets de votre sens de l’initiative, de votre travail ainsi que de ses retombées. Faites preuve de concision.

Persévérance Citez des exemples précis de votre capacité à surmonter des obstacles, de votre détermination à atteindre vos objectifs ou de vos efforts continus malgré les difficultés. (500 caractères maximum)

Inclusion Décrivez des situations au cours desquelles vous avez favorisé la compréhension, aidé à éliminer les obstacles pour vous-même ou pour d’autres personnes ou encore mis en place un milieu inclusif. (500 caractères maximum)

Être une personne qui fait une différence Donnez des exemples précis de situations où vous avez fait preuve d’initiative, fait du bénévolat ou entrepris des projets qui ont contribué à susciter des changements positifs. (500 caractères maximum)

Harmonisation avec le programme

Expliquez en quoi le programme choisi concorde avec vos forces, vos compétences et vos résultats scolaires.
(750 caractères maximum)

Astuce : Citez votre expérience en matière de cours suivis, de projets réalisés, de rôles à responsabilité et d’activités bénévoles qui démontre vos aptitudes dans ce domaine.

Expliquez de quelle manière le programme choisi vous aidera à atteindre vos objectifs professionnels. (500 caractères maximum)

Astuce : Indiquez les cours, les programmes de formation, les stages, les programmes d’apprentissage coopératif ou intégré au travail, les laboratoires ou les programmes de mentorat pertinents.

Quel est votre objectif de carrière (titre du poste ou de la profession)? (réponse courte)

Quel code CNP correspond à votre objectif de carrière (titre du poste ou de la profession)? (numéro à cinq chiffres)

Besoin d’aide financière et retombées

Expliquez en quoi cette bourse d’études vous aidera à éliminer les obstacles financiers qui vous empêchent de poursuivre vos études postsecondaires et de les mener à bien. (750 caractères maximum) Vous pouvez inclure les frais de scolarité, les livres, l’équipement technologique, les frais de transport, le logement et autres dépenses liées à vos études. Privilégiez les renseignements factuels et pertinents en matière de besoins financiers

2. Téléversement de documents (téléversement)

Téléversez un seul fichier qui regroupe, dans l’ordre suivant :

CV d’une à deux pages (sans aucune photo)

Deux lettres de recommandation (dont au moins une de la part d’une personne parmi le personnel éducateur; les recommandations de membres de la famille ne sont pas acceptées)
Relevés de notes des deux dernières années scolaires (des copies suffisent)
Le formulaire de preuve de handicap dûment rempli

3. Coordonnées des personnes de référence

Indiquez les coordonnées des deux personnes qui ont rédigé vos lettres de recommandation.

a. Renseignements sur la personne de référence 1

Nom complet

Nom du poste/titre

Organisme

Adresse civique (rue, ville/municipalité, code postal) de l’organisme

Numéro de téléphone principal

Adresse de courriel

Depuis combien d’années la personne de référence connaît-elle la personne qui soumet une demande?

b. Renseignements sur la personne de référence 2

Nom complet

Nom du poste/titre

Organisme

Adresse civique (rue, ville/municipalité, code postal) de l’organisme

Numéro de téléphone principal

Adresse de courriel

Depuis combien d’années la personne de référence connaît-elle la personne qui soumet une demande?

4. Connaissances et expérience

Obstacles à la poursuite d’études postsecondaires (sélectionnez toutes les réponses pertinentes.)

Autres obstacles – veuillez préciser

Comment avez-vous entendu parler de cette bourse d’études?

Autre – veuillez préciser

Liste de vérification de dossier de demande

Avant de soumettre votre demande, veillez à regrouper tous les documents requis au dossier, y compris :

Liste de vérification des critères d’admissibilité dûment remplie

Formulaire de demande dûment rempli

CV (une à deux pages, sans photo)

Deux lettres de recommandation (dont au moins une qui provient d’une personne qui vous a enseigné)

Deux relevés de notes (issus au cours des deux dernières années; les copies sont acceptées)

Formulaire de preuve de handicap (dûment rempli par une ou un médecin praticien autorisé)

Déclaration de la personne qui soumet une demande et autorisation

En soumettant le présent formulaire de demande :

je certifie que tous les renseignements que j’ai fournis sont, à ma connaissance, complets, véridiques et exacts.
je reconnais que tout renseignement falsifié, trompeur ou incomplet peut entraîner la disqualification de ma demande ou le retrait de la bourse d’études.
j’autorise la Fondation Rick Hansen à vérifier les renseignements que j’ai fournis dans cette demande auprès des organismes pertinents, y compris les établissements d’enseignement et les agences de financement.
j’accepte les modalités de la bourse d’études.

J’accepte la déclaration et l’autorisation de la personne qui dépose une demande.

Nom complet (signature électronique)

Date

Facultatif : Renseignements démographiques

La FRH recueille des données démographiques autodéclarées afin de s’assurer que ses programmes satisfont aux besoins diversifiés des communautés de personnes en situation de handicap qu’elle sert. Les questions suivantes sont facultatives et n’ont aucune incidence sur votre admissibilité ou votre sélection. Les données sont protégées conformément aux politiques de respect de la vie privée et de sécurité de l’information de la FRH.

Vous identifiez-vous comme Autochtone (membre des Premières Nations, Métis, Inuit)?

Vous identifiez-vous comme une personne non binaire?

Vous identifiez-vous comme personne de la communauté 2SLGBTQ+ ou diversifiée du point de vue de la sexualité?

Vous identifiez-vous comme une personne racialisée (y compris les personnes noires et les personnes de couleur)?

Consentement (facultatif)

Afin de démontrer les retombées de ses bourses d’études, la Fondation Rick Hansen pourrait communiquer des renseignements sur les bénéficiaires. Les sélections ci-dessous sont facultatives et n’ont aucune incidence sur votre admissibilité ou sur la sélection des bénéficiaires.

J’accepte de recevoir des mises à jour du Programme scolaire de la Fondation Rick Hansen.

Si j’obtiens une bourse d’études, j’autorise la Fondation Rick Hansen à publier ma photo et ma biographie sur des médias publics (par exemple, sur son site Web, dans son infolettre ou dans son rapport annuel).

Si j’obtiens une bourse d’études, je consens à ce que la FRH transmette ma photo et ma biographie dans son rapport aux bailleurs de fonds qui ont financé cette bourse d’études.

Je consens à ce que l’on communique avec moi à des fins de rétroaction et d’évaluation du Programme.